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病例分享：儿童期过敏进程
时间：2018年12月19日
患儿男，7个月21天，主因“反复皮疹伴痒6月”来门诊就诊。 患儿生后1月余无明显诱因出现头面部红色皮疹，伴鳞屑，臀部皮肤伴皮疹并时有液体渗出，瘙痒明显，夜间哭闹易醒，家长自行予外用“肤乐霜”，皮疹可暂时减轻，但仍反复发作，渐及躯干、四肢。无鼻塞、流涕、喘息等呼吸道症状。为求进一步诊治来诊。 既往史：既往及新生儿期体健。 个人史及家族史：足月剖宫产，出生体重3650克，生后母乳与奶粉混合喂养，4个月后单纯奶粉喂养（普通配方）至就诊。母亲自述曾患“皮炎、湿疹”，并有过敏性鼻炎史，否认其他家族遗传病史。
初诊经过
门诊就诊时体格检查：生命体征平稳，体重9.0Kg，身长73.5cm，头面部、躯干及四肢部分区域可见明显多形性红斑，广泛区域发生真皮水肿浸润，皮损处可见线状抓痕，伴广泛渗液、结痂，身体大多数部位显著脱屑，鳞屑较粗，皮纹略增厚。皮肤SCORAD评分85.8分（重度特应性皮炎）[1]。心、肺、腹及神经系统查体未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞（WBC）9.3×109/L，嗜酸性粒细胞百分比9.5%，嗜碱性粒细胞百分比0.6%，余未见明显异常；血清电解质、肝肾功及尿常规检查未见明显异常；血清食物过敏原免疫球蛋白E筛查（fx5E）：结果阳性，致敏级别为2级，食物过敏原免疫球蛋白E（IgE）浓度2.21KUA/L。
初步诊断：特应性皮炎
治疗经过：因患儿生后1月余起病，查血清食物过敏原筛查阳性，皮疹反复持续，外用药效果不著，考虑患儿特应性皮炎与食物蛋白过敏相关，故予停止喂养普通配方奶粉，改为氨基酸配方肠内营养粉剂喂养，并严格回避8种可疑过敏食物，包括：蛋、牛奶、大豆、花生、坚果、麦、鱼、虾，疗程12周。
病情进展及复诊
随诊1（氨基酸配方奶干预治疗12周时）
患儿瘙痒和失眠症状有所减轻，查体体重增至9.7kg，身长增至78cm，全身皮疹面积范围较治疗前有所缩小，但皮损严重度变化不明显，SCORAD评分83.9分，较12周前的85.8分有降低。
复查血常规：白细胞7.6×109/L，嗜酸性粒细胞百分比9.9%，余无明显异常，仍表现为嗜酸细胞比例增高。血生化、尿常规未见明显异常。
进一步医嘱：继续氨基酸配方奶喂养，3个月复诊。
随诊2（患儿5岁半时）
随诊1后患儿未如期复诊。本次来诊问诊病史及评估如下：
皮肤：氨基酸配方奶初始干预12周后并未继续服用，特应性皮炎症状有反复，间断外用“肤乐霜”治疗，用药后症状可暂有所减轻，患儿随访近期仍有明显皮肤瘙痒，并有因此导致的轻度失眠症状。
上呼吸道：患儿自3岁半开始出现易打喷嚏、鼻塞、流清涕、鼻痒或揉鼻症状，以早晨和夜间为著，全年均有发作，冬、春季加重，症状发作每周多于4天，并且每年连续发作多于4周，症状较严重，影响日常生活质量，伴有打鼾，时有轻度流鼻血。
下呼吸道：患儿4岁时初次发生喘息，且在随访前的12个月内，有12次以上的喘息发作，因喘息而使睡眠受干扰的频率≥1晚/周，夜间伴有非感冒引起的干咳，运动中或运动后时有喘息发作。患儿在随访前2个月于外院确诊为支气管哮喘，喘息发作时予沙丁胺醇气雾剂吸入可使症状缓解，间断不规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂，并辅以中药治疗。
体格检查：生命体征平稳，身高118cm，体重24Kg。全身皮肤干燥，身体多处可见到脱屑，鳞屑较粗，皮纹略增厚，SCORAD评分38.5分（符合中度特应性皮炎）；前鼻镜检查可见下鼻甲轻度肿胀，鼻粘膜苍白水肿不明显；双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音或喘鸣音。心腹及神经系统查体未见明显异常。
辅助检查：吸入性过敏原皮肤点刺试验：户尘螨++++，粉尘螨++++，猫上皮+++，狗上皮++，干草尘埃+，葎草、交链孢霉、霉菌混合、树花粉、杂草花粉、艾蒿、大豚草、藜、禾本科/谷类均为阴性；血清过敏原特异性IgE检测（荧光酶联免疫法，ImmunoCAP定量检测系统，按“变应原项目，相应致敏级别及特异性IgE浓度”列出）：吸入组粉尘螨 4级 20.0KUA/L，户尘螨 3级 3.79KUA/L，蟑螂 2级 1.28KUA/L，猫毛发皮屑 1级 0.68KUA/L，狗毛发皮屑、霉菌、树花粉、杂草花粉均为阴性；食物组鸡蛋清、牛奶、鱼、小麦、花生、黄豆均为阴性，血清总IgE 56.2KUA/L；气道阻力测定（脉冲震荡法）：中心气道阻力增高。
诊断：支气管哮喘（未控制）；变应性鼻炎（中-重度持续）；特应性皮炎
进一步医嘱：从第三级治疗级别开始哮喘控制治疗，予丙酸氟替卡松气雾剂50ug，每日2次，每次2剂，经储物罐吸入；沙丁胺醇气雾剂100ug按需使用；氯雷他定片在有鼻炎症状时使用，每日1次，每次5mg连续口服3天，若鼻炎症状控制停用；丙酸氟替卡松鼻喷雾剂在有鼻炎症状并口服氯雷他定片未缓解情况下使用，每日1次，每次100ug；并予尘螨合剂舌下特异性免疫治疗。同时进行哮喘发病因素和用药治疗的强化教育。对于特应性皮炎皮肤科予润肤剂使用建议。
随诊3（尘螨合剂治疗疗程结束）
患儿自开始尘螨合剂舌下脱敏治疗后，按医嘱频次服用药物，期间规律复诊，丙酸氟替卡松气雾剂遵医嘱减量。患儿本次随访近4周期间无明显喘息咳嗽，夜间无憋醒，运动无受限，期间无沙丁胺醇气雾剂应急使用。常有鼻塞、流粘涕、打喷嚏等症状，但程度较轻，时有皮肤瘙痒。
辅助检查：肺功能正常。
随访诊断：哮喘控制；鼻炎持续；特应性皮炎
进一步医嘱：丙酸氟替卡松吸入气雾剂125ug，每日1次，每次1剂；桃金娘油胶囊每次120mg，每日2次连续口服10天。
随访4（患儿8岁5个月）
患儿已停哮喘控制药物，近1年无哮喘发作，运动耐受，每日体育运动正常，平素间断有鼻痒、流涕、鼻塞等症状，诉冬季较明显，症状程度轻，不影响日常生活学习，未予用药。特应性皮炎症状完全缓解，全身无皮疹及明显皮肤干燥。
辅助检查：肺功能检查结果提示轻度阻塞性通气功能障碍；血清过敏原特异性IgE检测（荧光酶联免疫法，ImmunoCAP定量检测系统，按“变应原项目，相应致敏级别及特异性IgE浓度”列出）：吸入组粉尘螨3级 15.0 KUA/L，户尘螨3级 6.01 KUA/L，蟑螂2级 0.76 KUA/L，猫毛1级 0.63 KUA/L，猫马奶牛狗毛发皮屑混合组微量致敏 0.30 KUA/L，其他吸入组及食物组变应原致敏阴性，总IgE 90 KUA/L。
随访诊断：哮喘控制，鼻炎轻度
进一步医嘱：继续停哮喘控制药观察，糠酸莫米松鼻喷雾剂50ug 每日1次每侧鼻腔各1喷治疗过敏性鼻炎。
儿童期过敏进程现象以婴儿期特应性皮炎起始，并常与食物过敏相关，至学龄前期可能发展为哮喘和继之的过敏性鼻炎，尤其是在有高危因素的患儿中，比如特应性皮炎起病早、症状重且持续，存在过敏性疾病家族史的患儿。由于过敏性疾病可涉及全身多系统，疾病共患率高，治疗管理应横向及纵向全面顾及，即同期治疗兼顾各系统过敏症状，长远角度规范随诊管理以最大程度降低未来过敏进展的风险。
