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病例分享
时间：2018年12月19日
在哮喘的规范化管理中，预防哮喘急性发作是主要目标之一。在我们坚持规范用药等治疗的基础上，有些情况下哮喘急性发作仍难以避免。哮喘的管理绝大多数时间是在医院外进行的，我们希望有一些方法可以预测哮喘急性发作的可能性，在监测症状基础上，我们可以通过对呼气峰流量（PEF），以及PEF日变异率（PEFR）的监测（PEFR＞13%视为异常），辅助判断哮喘患儿气流阻塞状态、哮喘控制状态 PEF可以使用简易峰流量仪进行测量，测量时进行3次检测，取最大值作为本次结果；每日早晚各检测1次，坚持2周后可获得个人最佳值（2周内最高读数）。 PEFR计算方法： 男孩，14岁1个月。 反复咳嗽喘息1年，诊断支气管哮喘并吸入治疗4个月 因反复咳嗽喘息1年，按照《中国儿童支气管哮喘诊断与治疗指南2016版》诊断“支气管哮喘（轻度持续状态）、支气管哮喘未控制”。 吸入布地奈德福莫特罗吸入粉剂（160/4.5ug）每次1吸每日2次治疗3个月，达到“支气管哮喘控制”状态。1个月前减量为布地奈德福莫特罗吸入粉剂（160/4.5ug）每次1吸每日1次。 下图展示在第4个月治疗中一次哮喘发作时PEF变化全过程： 通过平时检测获得PEF个人最佳值（图片中绿色直线，读数约310 L/min），图片中显示平时监测数值接近个人最佳值。 第8天开始出现感冒症状，并可见PEF数值逐渐下降，当时无喘息症状，有轻微咳嗽。医院就诊考虑“病毒性感冒”，给予相应对症治疗，并继续维持原有哮喘治疗（布地奈德福莫特罗吸入粉剂每次1吸每日1次）； 第10天感冒症状逐渐好转，无喘息发作，但PEF数值呈现逐渐下降趋势； 第11天感冒症状基本消失，间断有咳嗽，无显著喘息发作，PEFR达到17%（＞13%），患儿仍持续每日1次吸入治疗； 第12天出现间断憋气症状，PEFR增高至32%，PEF呈显著下降，医院就诊听诊“未见异常”，仍维持每日1次吸入治疗，加用口服丙卡特罗； 第13天出现哮喘急性发作，PEF早晨和晚间的数值均降至最低。医院就诊，给予哮喘急性发作期雾化吸入、口服药物等治疗，症状逐渐缓解，PEF回升至个人最佳值水平。 ▲ 青春期男孩，病史1年，诊断支气管哮喘明确，吸入治疗后可达到哮喘控制状态。 ▲ 图片所示急性发作事件中，诱因为呼吸道感染，在感冒过程中可见PEF监测数值逐渐下降，并逐渐出现PEFR＞13%，最终哮喘急性发作。 ▲ 出现呼吸道症状，发现PEF逐渐下降后，除了加用感冒常规治疗外，哮喘控制治疗未得到及时调整。 PEF作为反应气道阻塞程度的简易肺功能指标，检测方便，成本低，设备便携，广泛应用于呼吸道疾病的动态监测。我国儿童哮喘指南与GINA指南均推荐在儿童哮喘管理过程中进行PEF的动态监测[1]。既往临床研究也证实，PEFR的监测可对哮喘急性发作具有较好的预测作用，并指导预防用药，降低急性发作的风险[2-3]。 首先，本患儿诊断明确，对ICS+LABA治疗敏感，在吸入治疗减量第1个月出现呼吸道感染诱发哮喘发作。过程中，在出现呼吸道症状，但尚未出现喘息发作之前，已经可见PEF数值逐渐下降，并逐渐出现PEFR增高＞13%，提示PEF与PEFR对哮喘病情控制稳定程度的提示作用。 第二，在感染、运动、环境刺激等诱因刺激后，出现持续的呼吸道症状，并可见PEF下降和PEFR增高时，应建议按照“中国儿童哮喘行动计划（CCAAP）”，进行控制治疗的临时升级调整，防止哮喘急性发作。 第三，在门诊复诊工作中，医生应该主动指导患儿和家长进行哮喘相关知识、哮喘院外治疗策略的学习，并根据患儿个体情况，指导患儿及家长识别可能的诱发因素，制定个体化的哮喘行动计划（AAP），使哮喘患儿的院外治疗以家庭对哮喘知识的了解、对治疗的依从性为基础，在出现状况时有据可循，避免急性发作，从而达到改善控制状态、减少用药负担、降低经济与时间成本、改善生活质量的目的。 北京儿童医院过敏反应科 许巍
参考文献
[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组, 《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版). 中华儿科杂志. 2016;54(3):167-181.
[2] 范亚君, 潘巍巍, 腾月. 日内变异率测定在支气管哮喘发作预测中的应用50例分析. 中国误诊学杂志. 2012;12(15):4024
[3] 岳艳玲, 吴新, 张志刚, 尹淑珍. 最大呼气峰流速在儿童哮喘中的应用. 实用儿科临床杂志. 2004;19(12):122-123
